Giriş
Ağrı, tarih boyunca tıp, felsefe ve nörobilim dünyasında hararetli tartışmalara konu olmuş bir fenomendir. Antik Yunanlılar ağrıyı bir duyudan ziyade, zevkin zıddı olan saf bir duygu veya temel bir dürtü (appetite) olarak sınıflandırmışlardır. Ancak 19. yüzyılın sonlarında duyuları inceleyen kantitatif psikofiziksel yöntemlerin gelişmesiyle birlikte, ağrının bir duygu olduğu görüşü gerilemiş ve modern nörobilimin ilerlemesiyle ağrı ilk ve en başta bir "duyu" (sensation) olarak kabul edilmeye başlanmıştır.
Günümüzde ise Serge Marchand ve Howard L. Fields gibi alanın öncü bilim insanlarının çalışmaları, ağrının ne salt mekanik bir duyu ne de sadece bir duygu olduğunu; fizyolojik, bilişsel ve afektif boyutların iç içe geçtiği son derece dinamik bir "deneyim" olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bağlamda ağrıyı yalnızca duyusal özellikleri ile değerlendirip onun motivasyonel ve duygusal özelliklerini görmezden gelmek, problemin sadece bir kısmına, üstelik en önemli olmayan kısmına odaklanmak anlamına gelir.
Loeser'in Örtüşen Çemberleri: Ağrının Dört Seviyesi
Serge Marchand, ağrının doğasını açıklamak ve salt duyusal bir fenomen olmadığını kanıtlamak için Loeser'in örtüşen çemberler modelini kullanır. Bu modele göre ağrı deneyimi dört temel seviyeden oluşur: Nosisepsiyon, ağrı, ıstırap (suffering) ve ağrı davranışı.
Nosisepsiyon, organizma için potansiyel tehlike taşıyan uyaranların sinir liflerinde yarattığı, tamamen fizyolojik bir aktivitedir ve hayatta kalmak için elzemdir. Nosisepsiyon, daha bilince ulaşmadan ve acı hissedilmeden önce organizmanın sıcak bir yüzeyden elini çekmesini sağlayan omurilik reflekslerini tetikleyebilir. Ancak nosisepsiyon her zaman ağrıya dönüşmek zorunda değildir; örneğin, bir futbol oyuncusu yoğun maç temposu sırasında ciddi şekilde yaralanabilir ancak ağrıyı ancak maç bittikten sonra fark edebilir. Aynı kişi, evinde otururken parmağını kağıt kestiğinde ise anında şiddetli bir ağrı hissedebilir. Aksine, nosiseptif bir uyaran (doku hasarı) tamamen iyileşmiş olsa bile kronik ağrı sendromlarında ağrı algısı ve ıstırap devam edebilir.
Bu örnekler, ağrının iletilen ham bir duyu sinyalinden ziyade, bireyin psikolojik durumu, geçmiş deneyimleri ve içinde bulunduğu bağlam tarafından şekillendirilen subjektif bir algı ve deneyim olduğunu kanıtlar.
Fields'in Algositi: Duyusal Ayrım vs. Hoşnutsuzluk
Ağrının subjektif doğası ve duyusal/duygusal bileşenleri Howard L. Fields tarafından daha da spesifik bir psikofiziksel çerçeveye oturtulmuştur. Fields, ağrının görme veya işitme gibi diğer duyusal modalitelerden ayrıldığını, çünkü eşik seviyesinde bile doğası gereği "hoş olmayan" (unpleasant) bir yapısı olduğunu vurgular. Bu hoşnutsuzluk hissi, dışarıdan gelen doku hasarından kaçma veya hasarlı bölgeyi hareketsiz kılma güdüsünün subjektif karşılığıdır.
Ancak Fields, "ağrı" teriminin aşırı genel kullanımını eleştirir ve sinir hasarı olan hastalarının yaşadıkları son derece rahatsız edici hisleri tarif ederken "yanma" veya "bıçak saplanması" gibi klasik ağrı kelimelerini kullanmadıklarını gözlemlemiştir. Hastalar bu hisleri hoş olmayan bir durum (örneğin dizestezi) olarak tanımlasa da, bunu geleneksel anlamda bir ağrı olarak nitelendirmeyebilirler.
Bu karmaşayı çözmek için Fields, bir somatik duyuyu diğerlerinden (örneğin kaşıntı veya gıdıklanmadan) ayıran ve onun "ağrı" olarak tanınmasını sağlayan spesifik duyusal kaliteye "algosite" (algosity) adını vermiştir. Fields'in modeline göre ağrı, algosite (duyusal ayırt edicilik) ve hoşnutsuzluk (unpleasantness) olmak üzere iki temel boyuttan oluşur.
Dahası Fields, hoşnutsuzluk hissini iki farklı hiyerarşik işleme ayırır. Birincil hoşnutsuzluk (primary unpleasantness), uyaranın şiddetiyle sıkı sıkıya bağlantılı olan ve aslında bir tür duyusal ayrım (sensory discrimination) işlevi gören kısımdır. İkincil hoşnutsuzluk (secondary unpleasantness) ise, somatosensoriyel uyaranın yanı sıra organizmanın içsel durumu, anıları ve dışsal bağlam tarafından belirlenen, üst düzey bir bilişsel/duygusal yanıtı temsil eder. Bu sentez, ağrının aynı anda hem bir duyu (algosite ve birincil hoşnutsuzluk aracılığıyla) hem de bir deneyim (ikincil hoşnutsuzluk ve anıların etkisiyle) olduğunu çok net bir biçimde açıklamaktadır.
Endojen Ağrı Modülasyon Sistemi
Ağrının yalnızca çevreden beyne iletilen tek yönlü bir duyu olmadığını kanıtlayan en güçlü biyolojik kanıt, santral sinir sisteminin kendi içsel ağrı kontrol mekanizmalarına (endogenous pain-modulation system) sahip olmasıdır. Allan Basbaum ve Howard Fields'in bu alandaki öncü çalışmaları, orta beyin (midbrain), medulla ve omurilik arasında uzanan ve endorfinler ile serotonin gibi nörotransmitterleri kullanan dahili bir ağrı baskılama ağının varlığını ortaya koymuştur.
Orta beyindeki periaqueductal gray (PAG) bölgesi ve medulladaki nucleus raphe magnus hücreleri bu sistemin kritik bağlantı noktalarıdır. Nosisepsiyon beyne ulaşırken, aynı zamanda bu inen (descending) ağrı modülasyon sistemini aktive eder ve omurilik seviyesinde ağrı mesajının üst merkezlere ulaşmasını engelleyerek bir negatif geri bildirim (negative feedback) döngüsü yaratır.
Bu endojen sistem, ağrının kişiden kişiye neden bu kadar değişken bir deneyim olduğunu nörofizyolojik olarak açıklar. Örneğin plasebo etkisi, kişinin ağrısının azalacağına dair inancı ve beklentisi sayesinde, beynin bu endorfin aracılı ağrı kesici sistemini fiziksel olarak harekete geçirmesiyle oluşur. Marchand'ın da belirttiği gibi, hipnoz, gevşeme, dikkatin başka yöne kaydırılması gibi psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar tam da bu inen kontrol mekanizmalarını ve üst kortikal yapıları (örneğin singulat korteks ve insula) etkileyerek analjezi yaratır. Stres veya aşırı kaygı gibi faktörler ise bu endojen frenleme sistemini bozabilir, bu da doku hasarı olmasa dahi kişinin kronik ağrı (örneğin fibromiyalji) algılamasına yol açabilir.
Sonuç
Serge Marchand'ın klinik çok boyutlu ağrı modeli ile Howard Fields ve Allan Basbaum'un nörobiyolojik ve psikofiziksel teorileri sentezlendiğinde şu sonuca varılır: Ağrı mekanik bir duyu olarak (nosisepsiyon ve algosite formunda) başlar, ancak bu sinyal sinir yollarında ilerlerken beynin üst merkezleri ve inen modülatör sistemleri tarafından sayısız kez filtrelenir, bağlamla yoğrulur ve yeniden inşa edilir. İnsan bilincine ulaştığında ise artık salt bir duyu değil, kişinin geçmişi, genetiği, psikolojisi ve mevcut duygusal durumu ile harmanlanmış, ıstırap ve davranışla dışa vurulan karmaşık, son derece öznel ve dinamik bir deneyimdir.
Kaynaklar
The Phenomenon of Pain – Serge Marchand (IASP Press, 2012)
Pain: an unpleasant topic – Howard L. Fields (PAIN, 1999)
Endogenous Pain Control Mechanisms: Review and Hypothesis – Allan I. Basbaum & Howard L. Fields (Ann Neurol, 1978)
Neurophysiology of Pain and Pain Modulation – Howard L. Fields (The American Journal of Medicine, 1984)
